Cirugía general y cirugía laparoscópica en Mérida
Estoy certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General, la Asociación Mexicana de Cirugía General y la Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica.
CIRUGÍA DE VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar tiene forma de una pera y está adjunta firmemente al hígado. La bilis se origina en el hígado y a través de unos canales llega a la vesícula donde se acumula y se concentra. Cuando consumimos comida grasosa la vesícula se contrae y envía la bilis al intestino delgado donde se congrega con la comida grasosa para así́ digerirla.
Motivos para extirpar la vesícula biliar
Las piedras llamadas también cálculos o litos se forman por causas genéticas y de dieta. Cuando una piedra se coloca en la puerta de salida de la vesícula y la persona come un alimento grasoso, la bilis no puede salir por la piedra que obstruye la puerta de salida de la bilis. Se produce entonces un aumento de la presión en el interior de la vesícula y una contracción de sus paredes. Estos cambios producen los síntomas de esta enfermedad.
Los síntomas de la inflamación de la vesícula o colecistitis son dolor tipo cólico en la parte superior del abdomen con irradiación a la espalda, la mayoría de las veces. Pueden presentarse náuseas, vómitos, incluso fiebre.
Si las piedras se salen de la vesícula y van descendiendo por los conductos que van hasta el intestino, se pueden atorar a medio camino y se produce ictericia, es decir, coloración amarillenta de los ojos y las manos por acumulación de bilis en el cuerpo. esto puede llevar a una infección de la bilis llamada colangitis.
Si la piedra llega y se atora en el orificio final de desagüe al intestino, esto no permite al páncreas descargar sus secreciones necesarias para digerir proteínas y se produce una en consecuencia una pancreatitis.
B.Por presencia de pólipos en el interior de la vesícula biliar
Los pólipos son pequeños tumores sólidos que crecen en la capa más interna de la vesícula, es decir, la que está en contacto con la bilis. Pueden aparecer sin que existan piedras en la vesícula. Si son mayores de 5 mm se debe extirpar toda la vesícula por el alto riesgo de que evolucione a cáncer de vesícula.
También si están cerca de la puerta de salida pueden obstruir la salida de bilis y funcionar como una piedra que obstruye. Esto es motivo también de cirugía.
CIRUGÍA PARA EXTIRPAR LA VESÍCULA BILIAR: COLECISTECTOMÍA
No existe hasta el momento un tratamiento con medicinas para diluir las piedras o los pólipos, por este motivo, la cirugía para extirpar la vesícula es el tratamiento de elección. Se realiza con anestesia general y con una valoración previa de la condición de salud del paciente.
Existen dos formas de quitar la vesícula. La cirugía abierta tradicional y la cirugía de mínima invasión también llamada laparoscópica.Confundida comúnmente como cirugía laser.
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Cuando el paciente ya está́ anestesiado, se introduce con una aguja gas bióxido de carbono para crear el espacio para trabajar. Se realizan de 3 a 4 incisiones pequeñas de 3 mm a 10 mm en la pared abdominal. Por ellas se introducen la cámara de televisión y las pinzas que permiten realizar la cirugía.
Una vez separada la vesícula del hígado se extrae a través de una de las heridas. A pesar de su tamaño puede salir gracias a que es un órgano hueco que es posible desinflar de su contenido de bilis y piedras y extraerla como un pequeño globo desinflado que se desliza en una herida pequeña.
Las heridas pequeñas se cierran con suturas. La cirugía laparoscópica tiene como ventajas, un menor riesgo de infección de las heridas, menor riesgo de que se abran las heridas en forma espontánea o bien de que se forme en ellas una hernia tiempo después.
Tiene además una apariencia más estética. La mayoría de las personas pueden operarse con esta técnica. Algunas personas que tienen ciertas afecciones sólo pueden operarse con la técnica abierta que también es igual de efectiva.
CIRUGÍA DE HERNIAS
La hernia es una debilidad en la pared del abdomen que facilita la formación de un orificio en ella que permite el paso de un intestino a través de la pared abdominal. La causa de la formación de las hernias es la existencia de una debilidad en la zona
desde el nacimiento y al realizar día a día los esfuerzos físicos normales o importantes termina por aparecer.
Se observa como un abultamiento que aparece y desaparece total o parcialmente en el abdomen del paciente, dependiendo de su posición, tamaño y esfuerzos.
Sitios frecuentes de aparición de las hernias
Los sitios más frecuentes de aparición de las hernias son el ombligo y la ingle. También se presentan con frecuencia en parte alta central del abdomen y se les llama hernias epigástricas. A las que se presentan a los lados, cerca de los costados se les llaman hernias de Spiegel. Las hernias en la parte más alta del muslo, cerca de los genitales se les llaman hernias femorales.
Pueden aparecer en el sitio de una herida quirúrgica previa y por tal motivo se les llama hernias postincisionales. Es decir, que se presentan después de una incisión. Son comunes después de cirugías como cesáreas, histerectomías, etc.
Síntomas que produce una hernia
Los síntomas dependen del tamaño de la hernia, de su localización, así́ como del contenido que tiene en su interior, ya que puede ser intestino delgado, grueso, apéndice, trompas de Falopio, omento, etc.
Si ese contenido entra y sale sin esfuerzo hay pocos síntomas, pero si se atrapan en el interior de la hernia los intestinos, se siente dolor cólico, pesantez sobre todo después de comer, dificultad para pasar gases y aumento de volumen persistente y progresivo de la hernia.
HERNIA ESTRANGULADA
Con toda hernia existe el riesgo de que el intestino en su interior pueda torcerse sobre sí mismo, a esta situación se le llama hernia estrangulada y el intestino deja de recibir sangre y se necrosa, es decir, se muere. Este segmento intestinal afectado libera toxinas y el paciente puede fallecer de peritonitis con choque séptico.
Los datos que presenta el paciente es de dolor cólico intenso y gran distensión abdominal al no poder pasar gases ni poder evacuar debido a la obstrucción intestinal.
El paciente puede observar cambios de coloración en el abultamiento de la hernia, quedando morada, dura y con dolor al tacto.
En estos casos la cirugía es de urgencia inmediata, la mayoría de las veces el intestino puede resistir, pero en otros casos es necesario extirpar el segmento de intestino muerto.
Debido a este potencial riesgo toda hernia presente en el cuerpo debe ser resuelta mediante cirugía antes de que se complique. No existen remedios ni medicinas para resolverlas.
La cirugía programada sin datos de urgencia tiene menos riesgo quirúrgico que la cirugía que se realiza cuando hay una complicación. El riesgo aumenta diez veces más en urgencia quirúrgica.
CIRUGÍA DE HERNIA: HERNIOPLASTIA CON MALLA
La cirugía de hernia, llamada hernioplastia se realiza la mayor de las veces con anestesia regional, solo en algunos casos que lo ameritan se realiza con anestesia general. La mayoría se realiza con cirugía abierta y algunas se pueden realizar con cirugía laparoscópica.
La técnica de la cirugía depende de las características del paciente: localización de la hernia, tamaño, años de persistencia, cirugías previas, etc.
Sin embargo, en términos generales consiste en localizar el saco de la hernia, liberar los intestinos que se encuentran dentro, regresarlos a su lugar normal dentro de la cavidad abdominal, cerrar el orificio por donde se escapaban y poner encima una malla que funciona como un parche que sella y fortalece la zona para evitar su reaparición.
Mallas para la hernioplastia
Las mallas semejan una tela de mosquitero. Están fabricadas con materiales que son aceptados por el cuerpo. El tejido de cicatrización va creciendo dentro de sus orificios hasta integrarse completamente formando una nueva pared sólida y resistente.
Los nuevos materiales revolucionaron la cirugía de hernia al ser aceptadas por el cuerpo humano y por permitir una cirugía sin tensión. La probabilidad de que se forme de nuevo una hernia en un sitio con una malla instalada es baja.
CIRUGÍA DE GLÁNDULAS MAMARIAS EN AXILAS
Causas de las glándulas mamarias supernumerarias
Es una condición de nacimiento de causa embriológica en donde se encuentra una o varias mamas adicionales. Pueden encontrarse a lo largo de unas líneas que van desde las axilas hasta la región de las ingles, se les llama líneas mamarias.
Se pueden presentar en un solo lado del cuerpo o en ambos, tanto en hombres como en mujeres. En los hombres afectan del 1 al 3 por ciento de la población. En las mujeres es más frecuente, siendo hasta el 6 por ciento de la población.
Datos clínicos en el paciente
La paciente siente un abultamiento a nivel de la axila o debajo de la mama que va creciendo de manera progresiva, puede añadirse dolor leve a moderado que puede intensificarse cuando en la paciente ocurren aumentos hormonales como lo son los ciclos menstruales, el embarazo y la lactancia ya que siendo un tejido glandular igual al de las mamas responde iguala los cambios de niveles de hormonas. En ocasiones pueden presentar encima de ellas su areola y pezón, que se confunden con lunares.
Cirugía para extirpar mamas supernumerarias
La cirugía se realiza con anestesia local más sedación si es pequeña. En los casos en que el tejido es grande se realiza bajo anestesia general para evitar dolor ya que es una zona con mucha sensibilidad.
Se realiza una incisión en forma de ovalo hasta eliminar todo el tejido. Se envía a analizar para descartar cáncer por que el tejido es mamario y puede también desarrollar cáncer de mama.
Se deja un drenaje por 3 a 5 días y se cierra piel con puntos. La cicatrización es muy estética en la axila.
CIRUGÍA DE QUISTES EN LA PIEL
Anatomía de los folículos pilosos
La piel tiene dos capas, una superficial llamada epidermis y una profunda llamada dermis. El folículo piloso es la estructura situada en la profundidad de la piel desde donde crece el pelo, contiene glándulas sebáceas que segregan sebo para lubricar el pelo.
Causas que dan origen a los quistes sebáceos
Traumatismos leves en la piel permiten entrada de bacterias que infectan al folículo piloso y a las glándulas sebáceas, la inflamación produce un cambio anatómico y las células superficiales de la epidermis se introducen profundamente a la dermis y revisten las paredes de las glándulas formando un quiste hueco que continuamente produce sebo o queratina. Por este motivo reciben también el nombre de quistes epidérmicos, quistes epidermoides o quiste de inclusión.
Características de los quistes sebáceos
Los quistes sebáceos son bultos o protuberancias debajo de la piel de movilidad fácil al manipularlos y de consistencia elástica, aunque firme. Son benignos. Presentan una pequeña espinilla negra que tapona la abertura central del quiste. Se encuentran llenos de sebo o queratina que es una sustancia espesa de consistencia cremosa de color blanco amarillento y que tiene un intenso olor acedo.
Cuando son apretados voluntaria involuntariamente se puede liberar la espinilla central y por su orificio central descargan el sebo en forma continua. Si se evacuan completamente.
Al cabo de uno a dos meses se vuelven a rellenar ya que la cápsula continúa produciendo el cebo.
Los quistes sebáceos inician con un tamaño pequeño y van creciendo progresivamente. En algunos casos quedan tan grandes que es necesario extirparlos con anestesia general. Los sitios más comunes donde se forman son en la espalda, cara, cuero cabelludo, pero prácticamente pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo.
Cuando son pequeños dan pocos síntomas. Molestan cuando crecen y dan dolor moderado en el mismo sitio donde se ubican sin irradiar dolor, también cuando se ubican cerca de una articulación, cuando molestan en cara por cuestión estética o bien por cuadros repetitivos de inflamación e infección.
QUISTE SEBÁCEO INFECTADO
El quiste sebáceo se puede inflamar e infectar si el paciente con frecuencia lo toca o lo exprime ya que llegan y proliferan bacterias en él. Las bacterias también pueden llegar a través de la sangre sin que el paciente lo haya tocado previamente.
Los datos que indican que puede estar infectado son: enrojecimiento, dolorala presión y calor al palpar el quiste. En estos casos, se inicia antibiótico y si no hay respuesta favorable se procede a drenar el quiste abscedado mediante una incisión con anestesia local. Cuando está infectado, la inflamación del quiste no permite identificar la pared quiste. Quitar la pared es la curación definitiva.
Por este motivo, hasta culminar la infección y el quiste regrese a su estado inicial se procede a realizar la cirugía definitiva que extrae la totalidad de la pared del quiste evitando así́ que reaparezca.
CIRUGÍA PARA EXTIRPAR LOS QUISTES SEBÁCEOS: EXÉRESIS
La cirugía se realiza bajo anestesia local que se aplica con aguja en el sitio del quiste. Algunos quistes son muy grandes y es necesaria la anestesia local con sedación o anestesia general.
Posteriormente se realiza una incisión en forma de un óvalo siguiendo los pliegues de flexión naturales de la piel, y se procede a separar la pared o cápsula del quiste de sus adherencias a los tejidos aledaños. Se cierra la piel con puntos de nylon.
El éxito de la cirugía es extirpar en forma completa la pared o cápsula el quiste sebáceo. En caso contrario puede volver a aparecer.
CIRUGÍA DE LIPOMAS
Un lipoma es una protuberancia debajo de la piel formada por un cúmulo de células de grasa envueltas dentro de una membrana que los delimita del resto de tejido graso vecino llamado hipodermis, el cual tiene una consistencia totalmente distinta.
¿Cómo se presentan los lipomas?
Los lipomas inician como pequeños bultos que se sienten superficiales, muy pocos llegan a estar profundos entre las fibras musculares. Se pueden mover al tocarlos, son blandos y de consistencia gomosa. Por lo general no causan dolor, a menos que ya estén muy grandes o comprometiendo una articulación. El paciente puede sentirse incómodo por estética al presentar un lipoma muy visible.
Los lipomas predominan en el torso, cuello, en la parte superior de brazos y axilas, así́ como en muslos. Sin embargo, pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo. Puede haber uno o más lipomas al mismo tiempo.
Se diagnostican con la exploración física del paciente y en algunos casos se puede corroborar con un ultrasonido.
Tratamiento de los lipomas
Se extirpan la mayoría de las veces con anestesia local. Si son muy grandes y se localizan en un área muy sensible es conveniente la sedación o la anestesia general. Se realiza una incisión lineal siguiendo los pliegues normales de flexión de la piel, posteriormente se separa el lipoma de sus adherencias hasta extraerlo con toda su cápsula. Si son muy grandes se deja un drenaje y se cierra la piel.
Es prudente enviar los lipomas a analizar al servicio de anatomía patológica para descartar un tumor maligno parecido a los lipomas llamado liposarcoma.
El liposarcoma puede producirse en las células grasas de cualquier parte del cuerpo, pero en la mayoría de los casos, se produce en la proximidad de los músculos de las extremidades y del abdomen.
BIOPSIAS DE PIEL
Una biopsia de piel se utiliza para diagnosticar o descartar enfermedades de la piel. También puede usarse para quitar en forma definitiva lesiones de la piel. Por este motivo las biopsias pueden ser incisionales y excisionales. La mayoría de las biopsias se realizan con anestesia local. Algunas pueden requerir también sedación del paciente.
BIOPSIA EXCISIONAL
La biopsia escisional o excisional tiene el objetivo de extraer toda la lesión de la piel y analizarla en su totalidad.
Es necesario extender la incisión lejos de la lesión, dejando la misma en el centro de un óvalo para tener la seguridad de no dejar células que permitan un nuevo crecimiento de las mismas en la zona. De esta manera el paciente se libra definitivamente de la lesión. Por lo tanto, es diagnóstica y terapéutica, es decir, da diagnóstico y cura al mismo tiempo.
BIOPSIA INCISIONAL
La biopsia incisional tiene el objetivo de extraer solo un pedazo de la lesión que ha surgido en la piel.
Este segmento se envía al servicio de anatomía patológica para que sea analizado y se determine el diagnóstico. De esta manera al ya conocer la naturaleza de la lesión se puede planear una cirugía mayor curativa o bien iniciar un tratamiento con medicinas específico para así́ solucionar la enfermedad diagnosticada.
ABC PARA DETECTAR LESIONES SOSPECHOSAS DE CÁNCER DE PIEL
Las manchas o lesiones que aparecen en la piel y que podemos considerar sospechosas de ser cáncer de piel son aquellas que no son simétricas, es decir si las dividimos a la mitad, ambas mitades son desiguales. También aquellas que tienen sus bordes irregulares, con varios colores en su interior preferentemente negro o morado, mayores de 5mm y con cambios rápidos de forma y tamaño.
Lesiones de la piel que parecen cáncer de piel
Queratosis seborreica pigmentada. Es muy común en pacientes mayores, en dorso, cara, cuello. Puede salir en todo el cuerpo.
Hemangioma o angioma. Tumor común formado por vasos sanguíneos.
Nevos. Los nevos pigmentados son los lunares. Cuando crecen rápidamente de tamaño o forma es mejor extirparlos por riesgo de cáncer de piel
Verrugas. Son producidas por el virus del papiloma humano. Cuando son resistentes a tratamiento con medicinas es mejor extirparlos con cirugía.
Tipos de cáncer de piel más comunes
Carcinoma basocelular
Carcinoma epidermoide
Melanoma Maligno
Biopsia de ganglios
El sistema linfático tiene la función de recuperar líquidos que están entre los tejidos y crear defensas para el cuerpo. Está formado por vasos linfáticos que conducen la linfa que contiene muchas sales y proteínas. La linfa también lleva a los gérmenes infecciosos hasta los ganglios linfáticos, que es el segundo elemento del sistema linfático.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos son estructuras en forma de frijol de menos de un centímetro. Ubicados a lo largo de toda la red de vasos linfáticos. Se encuentran en todo el cuerpo, pero forman conglomerados que predominan en el cuello, axilas y las ingles. También predominan en tórax, abdomen y pelvis.
Los gérmenes son filtrados en los ganglios. Dentro de los ganglios se activan las células de defensa que son los linfocitos T que destruyen agentes infecciosos y también los linfocitos B que producen los anticuerpos.
Causas de crecimiento de ganglios: adenomegalia
El crecimiento de uno o varios ganglios es una manifestación de una enfermedad que puede ser regional o de todo el cuerpo, aguda o crónica así́ como benigna o maligna.
Las causas son las siguientes:
Infección. Es la causa más común. Los virus y bacterias llegan a los ganglios y se activa la respuesta de defensa del cuerpo, el ganglio crece y la mayor de las veces regresa al tamaño normal al vencer el cuerpo la infección. Sin embargo, en algunos casos no puede regresar a su tamaño normal. Se llama a esto ganglio infartado.
Enfermedades autoinmunes: artritis y lupus.
Cáncer: leucemia, linfoma, cáncer de mama y cáncer de tiroides.
Otras causas: reacción a vacunas e hipertiroidismo.
Datos clínicos de las adenomegalias
Los ganglios aumentados de tamaño se localizan por su anatomía donde son más abundantes y forman racimos. Por lo tanto, se encuentran con más frecuencia en el cuello, axilas y en las ingles.
Cuando la causa es infecciosa el crecimiento es pasajero y por lo general duelen al tocarlos. Puede crecer uno o varios ganglios. Son de textura blanda.
Datos de gravedad y que sugieren cáncer son que tengan consistencia dura, que midan más de 2 cm, que no cause dolor al tocarlos, que sean persistentes por meses y se asocien a pérdida importante de peso.
Tratamiento de las adenomegalias
Es muy importante el estudio completo del paciente. Debido al gran número de causas de un crecimiento de ganglios se debe realizar un interrogatorio completo, un buen examen físico.
La valoración completa incluye estudios de laboratorio, ultrasonido o tomografía. Si el ganglio persiste y es sospechoso se realiza la extirpación del ganglio. La mayor de las veces con anestesia local y en ocasiones con sedación. El ganglio es enviado para su análisis al servicio de patología.
CIRUGÍA DE FIBROMAS
Los fibromas blandos o acrocordones son pequeños crecimientos pediculados del color de la piel o de color marrón. Aparecen con frecuencia en las zonas de fricción de piel con piel como son el cuello, las axilas, ingles o en la región glútea. No son verrugas y no son contagiosas.
¿Cómo se presentan los fibromas blandos?
La presentación más frecuente es en la forma de numerosos bultitos pequeños de piel de 1 a 5 mm cuya base es más delgada que el resto. Por este motivo se pueden enredar con la ropa o con joyerías.
Se pueden torcer sobre sí mismos y en estos casos les deja de fluir sangre a la parte más lejana y se pueden infectar, oscurecer y doler.
Como se ve en la imagen pueden asociarse a la Acantosis Nigricans que son áreas duras y obscuras de la piel que parecen manchas en cuello, axilas y debajo de los pechos.
Tanto los fibromas como la acantosis pueden estar reflejando un estado de resistencia a la insulina presente en enfermedades como la obesidad, diabetesmellitus o síndrome metabólico. Esto implica una evaluación completa del paciente de otras enfermedades.
Otra forma de presentación es la de un fibroma de crecimiento importante. La mayoría de las veces están sostenidos de un pedículo delgado. Por este motivo se denominan fibromas péndulos gigantes. En ellos la posibilidad de torsión del mismo sobre su eje es mayor debido al peso del resto del fibroma.
CIRUGÍA DE FIBROMAS
Cuando los fibromas ya causan molestia o incomodan desde el punto de vista estético se eliminan mediante cirugía con anestesia local.
Los fibromas pequeños se extirpan con electrocauterio a bajo voltaje. Se pueden eliminar por sesiones de áreas de la piel si son muchos.
En el caso de los fibromas grandes es mejor extirparlos con incisión por medio de bisturí́ debido a lo ancho de la base.
CIRUGÍA DE TUMOR EN ESPALDA (FIBROELASTOMA DORSI)
El elastofibroma dorsi es un tumor de naturaleza benigna que se localiza por debajo del hueso que tenemos en la espalda en forma de triángulo llamado escápula. Está formado de tejido fibrótico y elástico y tiene un crecimiento progresivo. Es formado por la fricción de las estructuras anatómicas de la zona.
Datos clínicos del elastofibroma dorsi
El crecimiento del elastofibroma dorsi es lento y progresivo. Se hace más evidente cuando la persona realiza movimientos con los brazos, ya sea dirigiéndolos hacia arriba o hacia adelante. Esto hace que el elastofibroma salga de debajo de la escápula hacia el exterior, lo cual lo expone más.
Con el paso del tiempo se inicia la presencia de dolor y de dificultad para realizar movimientos.
CIRUGÍA DEL ELASTOFIBROMA DORSI
Este tumor debe ser extirpado si por su tamaño condiciona dolor y dificultad el arco de movimientos normales de la zona.
También para descartar que no se trate de un liposarcoma, el cual es un tumor canceroso que se asemeja al elastofibroma.
La cirugía se realiza bajo anestesia general con una incisión transversal justo encima del tumor. Suele dejarse en el área de disección un drenaje por un lapso de 4 a 5 días.
CIRUGÍA GINECOMASTIA
Glándula mamaria crecida en el hombre
La glándula mamaria masculina está formada por el tejido glandular mamario y por el tejido graso.
¿Qué es la ginecomastia y la pseudoginecomastia?
La ginecomastia es la patología mamaria más frecuente en el varón. Consiste en un crecimiento excesivo de toda la mama, es decir, tanto el tejido glandular como el graso.
La pseudoginecomastia suele confundirse con la ginecomastia. Es un crecimiento de la grasa de la región pectoral sin crecimiento del tejido glandular. Se relaciona más con obesidad. No es una patología mamaria en consecuencia.
Ambas patologías provocan aumento de tamaño de la región mamaria dando un aspecto femenino al pecho del varón.
Causas de la ginecomastia
Se consideran causas naturales o fisiológicas y causas patológicas.
Causas naturales
• Ginecomastia neonatal. Se presenta hasta en el 60 por ciento de los recién nacidos debido a los estrógenos maternos. Es pasajera.
• Ginecomastia puberal. Aparece entre los 12 y 14 años en un 65 por ciento
de los adolescentes y pronto desaparece. Se debe a un desbalance de andrógenos y estrógenos y la respuesta de la mama a ello. No es por exceso de estrógenos sanguíneos. En un 8 por ciento de los casos no logra desaparecer el crecimiento y es cuando se opera el caso.
• Ginecomastia senil. Se debe a una disminución de andrógenos y a una elevación de estrógenos así́ como mayor obesidad en el varón a partir de los 45 años de edad en promedio.
Causas patológicas
Excesiva producción de estrógenos. Hay un exceso producción de estas sustancias a partir de tumores de testículos, suprarrenales. Por cáncer de pulmón, hígado, estómago y riñón.
Aumento de la conversión de andrógenos a estrógenos. Esto sucede en enfermedades como insuficiencia renal, cirrosis e hipertiroidismo.
Disminución en la producción de andrógenos. Puede deberse a anomalías de nacimiento de los testículos, lesiones y traumatismos en los mismos.
Uso de medicamentos. Se incluyen estrógenos, andrógenos y fármacos usados en las patologías de la próstata, etc.
Tratamiento de la ginecomastia
El tratamiento de la ginecomastia depende de su causa. Por ello, antes se debe realizar un interrogatorio extenso, una correcta exploración física, se deben realizar análisis de la función del hígado, suprarrenales, tiroides y hormonas sexuales.
Ginecomastia de causa patológica. No se operan, deben ser resueltas por su causa de origen. Se envían a otras especialidades médicas.
Ginecomastia de causa natural. Como se ha mencionado solo las ginecomastias puberales que no lograron regresar a su tamaño normal se extirparán. La técnica depende del tamaño, si el componente es más glandular o de tejido graso. Si ha estirado mucho la piel. La anestesia que se emplea es general.
Las incisiones pueden ser en la areola, más allá́ de ella, acompañada o no de liposucción, para ello nos apoyamos con cirujanos plásticos.
CIRUGÍA DE COLON POR DIVERTÍCULOS
Divertículos del colon
Los divertículos son pequeñas bolsas o sacos que se forman en las áreas débiles de la pared del intestino grueso o colon. Predominan en las personas con estreñimiento crónico y son más frecuentes en el colon del lado izquierdo que no resiste mucha presión.
Datos clínicos en el paciente
• Diverticulosis. Es la sola presencia de los divertículos sin inflamación, en el paciente no existen síntomas. El 75 por ciento de los pacientes con divertículos son asintomáticos.
• Diverticulitis. Se presenta cuando las fecales se introducen en la cavidad del divertículo quedando atrapadas en su interior, las bacterias proliferan e inflaman las paredes del divertículo. El paciente presenta dolor punzante en el lado izquierdo del abdomen, inflamación, estreñimiento o diarrea, así como fiebre. Puede presentarse dificultad para orinar.
Complicaciones de la diverticulitis
• Sangrado. Se presenta en forma espontánea sin haberse presentado una defecación previa y puede ser en importante cantidad. Se debe a la ruptura de un pequeño vaso sanguíneo en la pared del divertículo. Si el sangrado es persistente se puede controlar con procedimientos a través de una colonoscopia, con un enema de bario o a través de una cirugía de urgencia.
• Absceso-perforación. La inflamación debilita la pared del divertículo, hay escurrimiento de líquidos y se forma un absceso aledaño al divertículo, el absceso crece y ya no puede ser contenido por las defensas del cuerpo y se rompe con extensión del contenido de pus en la región y luego se presenta la perforación final con salida de materias fecales que producen peritonitis generalizada.
Los síntomas son de mayor gravedad, se presenta fiebre con choque séptico y posible fallecimiento del paciente.
• Obstrucción intestinal. Los continuos cuadros de inflamación pueden producir un progresivo engrosamiento de la pared del colon que termina por cerrar la luz del mismo, impidiendo así́ el paso de gases y fecales. El paciente presenta importante distensión de su abdomen por la acumulación de dichos gases y fecales. Puede presentarse fiebre al liberarse toxinas por parte de las bacterias encerradas en el interior de los intestinos, esto lleva a choque séptico con posibilidad de fallecimiento.
• Fístulas. Al estar en contacto con los órganos vecinos, el proceso inflamatorio crónico puede terminar por hacer orificios en las paredes de los órganos en contacto de tal manera que se establece una comunicación entre ellos y el colon. Así́ puede haber una comunicación anormal entre colon y vejiga y la persona orina fecales y gases. Puede establecerse entre el colon y el útero, entre el colon y la piel, etc.
Tratamiento de la diverticulitis
Depende del grado de inflamación, así́ como el tipo de complicación.
• Diverticulitis leve. El tratamiento puede ser ambulatorio. Se basa en antibióticos orales, medicinas para el dolor y dieta especial.
• Diverticulitis moderada. En estos casos el paciente necesita ser ingresado en un hospital para aplicarle antibióticos intravenosos, dejar en ayuno, realizar estudios para vigilancia, como son tomografías y ultrasonidos.
• Diverticulitis complicada. Cuando la diverticulitis ya ha evolucionado a una complicación, como son el sangrado persistente, el absceso, la perforación, la obstrucción intestinal o la formación de una fístula es necesario realizar en forma urgente una cirugía para controlar la infección.
CIRUGÍA DE LA DIVERTICULITIS
Bajo anestesia general se realiza la extirpación del segmento de colon afectado por la inflamación de los divertículos. Se realiza un lavado de toda la cavidad abdominal con agua estéril para disminuir el riesgo de nuevos abscesos después de la cirugía.
El segmento de colon que queda y está más cerca del ano se cierra y el segmento más próximo al intestino delgado se sutura a la pared del abdomen y se abre en la piel como una boca. A esto se le llama colostomía derivativa. Porque deriva las fecales que van a una bolsa que se pone encima de la colostomía. La persona no evacúa por el ano.
Posteriormente se realizará una nueva cirugía para unir los segmentos de colon para que el paciente pueda de nuevo evacuar por el ano. La cirugía de reconexión no debe realizarse en menos de tres meses.
La razón de hacer la colostomía primero y no reconectar en la primera cirugía los segmentos es debido al hecho de que siendo una cirugía de urgencia el colon no está́ libre de fecales y la presencia de estas haría que el sitio de conexión se rompa o se abra con salida de fecales dentro del abdomen.
CIRUGÍA ANORRECTAL, HEMORROIDES, FISURA, ABSCESOS Y FÍSTULAS ANALES
Enfermedades anorrectales
Hemorroides
Las hemorroides son venas anormalmente dilatadas, es decir, varices que se encuentran dentro del canal ano-rectal. Se producen por varias causas como la obesidad, dieta, estreñimiento, embarazo, cirrosis, etc.
Pueden ser internas o externas, según se aprecian desde afuera. La mayor de las veces no da síntomas, cuando los dan, se manifiesta mediante dolor y sangrado después de evacuar. Se pueden erosionar cuando están afuera lo cual da más ardor, picazón y dolor.
Hemorroide trombosada. En ciertas ocasiones se puede formar un coágulo dentro de una hemorroide lo cual provoca que se estire la mucosa y piel de la región anal con gran dolor para el paciente. Se puede romper espontáneamente y salir los coágulos que se ven espesos y de color rojo vinoso. Esta situación amerita evacuar inmediatamente el coágulo para calmar el dolor.
Tratamiento médico y quirúrgico. La mayoría de los casos con síntomas se resuelven con manejo conservador, es decir, medicinas orales y tratamientos aplicados en la región anal.
La cirugía es necesaria cuando después de intentar el manejo conservador, después de dos a tres meses, no resulta y el paciente persiste con molestias. Si el paciente ha tenido previamente una trombosis en alguna hemorroide también es necesaria la cirugía resolutiva.
La cirugía se realiza con anestesia regional. Existen varias técnicas que se eligen
de acuerdo a los antecedentes del paciente y la clasificación de las hemorroides.
La más utilizada es la cirugía de Ferguson.
Abscesos perianales
En el conducto anorrectal se encuentran las glándulas perianales que producen moco. Cuando estas glándulas se infectan se forma un absceso que se localiza entre el esfínter anal interno y el externo.
A partir del espacio inter esfinteriano el contenido de pus puede ir creciendo y desplazándose a los demás espacios vecinos. Puede atravesar los diferentes esfínteres y músculos de la zona. Dependiendo del espacio que ocupa cada absceso recibe el nombre respectivo.
El paciente experimenta mucho dolor al evacuar, al sentarse, se presenta fiebre y datos de sepsis. Puede haber ruptura espontánea del absceso, con salida de pus fétida. Este evento alivia parcialmente el dolor.
Drenaje del absceso. El diagnóstico lo da la exploración física. Se encuentra una tumoración roja, caliente, blanda y muy dolorosa cerca del ano. Con los abscesos profundos se hace necesario un ultrasonido transrectal para confirmar el diagnóstico.
La cirugía se realiza con anestesia regional, se abre la piel en forma de una cruz, se cortan las puntas de piel y se deja un orificio bien abierto para que descargue el material purulento, se limpia la zona de todo tejido desvitalizado y se abren todos los espacios ocupados por pus. La herida no se cierra, se deja abierta para que cierre poco a poco.
Fistulas perianales
Cuando una persona presenta un absceso perianal y se le resuelve drenando el pus en forma espontánea o mediante una cirugía tiene un 50 por ciento de probabilidad de que la zona se cicatrice en forma sólida y satisfactoria, pero en un 50 por ciento de los pacientes no sucede así́ y la cicatrización se produce en falso formándose entonces una fistula perianal.
El nombre que reciben las fistulas depende del absceso que las originó y su posición que guardan con respecto de los esfínteres anales que controlan la evacuación.
Todo el interior del trayecto de la fístula está revestido de células epiteliales que impiden que se cicatrice. Es como un túnel revestido de ladrillos.
El paciente observa un pequeño orificio a un lado del ano que nunca cierra. En forma repetitiva se inflama y descarga pus y está húmeda. Puede pasar un tiempo aparentemente seca y luego se inflama y vuelve a descargar pus o moco.
Esto se debe a que el orificio interno está en contacto con fecales y bacterias, se forma un acumulo de pus y luego se descarga por orifico externo.
CIRUGÍA DE LA FÍSTULA PERIANAL
No existe otra opción más que la cirugía. Las técnicas quirúrgicas son varias y hay que adecuarlas al caso particular de cada paciente. Se encuentran como técnicas la fistulectomía, fistulotomía, técnica del sedal, etc. Se realizan con anestesia regional.
Fisura anal
La fisura anal es un desgarro de la mucosa anal que se puede extender hasta la piel perianal. Inicia la mayor de las veces por el paso de una fecal voluminosa que desgarra la zona. Esto produce sangrado y dolor.
Posteriormente ante el dolor se puede producir exceso de contracción del esfínter anal interno, lo cual provoca falta de llegada de sangre, lo cual no permite la cicatrización y perpetúa la contracción excesiva del esfínter con dolor y sangrado. El paciente se hace dependiente de ablandadores de fecales para poder evacuar sin dolor y la fisura deja de ser aguda y se convierte en crónica.
Tratamiento de la fisura anal
Depende de si la fisura es aguda o crónica. Es crónica cuando tiene más de dos meses.
• Fisura aguda. El tratamiento es conservador con dieta, baños de asiento, cremas aplicadas en la zona que disminuyen la contracción del esfínter interno anal y medicinas para el dolor y ablandar las fecales. Se puede usar botox para disminuir la contracción muscular.
• Fisura crónica. El tratamiento es con cirugía. Se realiza una incisión en el esfínter anal interno para que se afloje su contracción y se dilate la zona. A este procedimiento se le llama esfinterotomía lateral. Se puede extirpar o no la fisura, lo cual se llama fisurectomía. Esto debido a que el problema en sí es la contracción del esfínter y la fisura solo es la consecuencia.
CIRUGÍA DE URGENCIA
Apendicitis aguda
El apéndice es una estructura tubular hueca en forma de gusano situado al inicio del colon. Su función es participar en la maduración de células del sistema de defensa del cuerpo. Cuando se obstruye en su base se produce inflamación que progresa a formación de pus y perforación.
Los síntomas son dolor difuso abdominal. Posteriormente se añade la presencia de fiebre y datos de sepsis.
El diagnóstico se basa en el interrogatorio, la exploración física. Se puede corroborar con placas de rayos x, ultrasonido y/o tomografía.
El único tratamiento es su extirpación con cirugía. Se realiza bajo anestesia general la mayor parte de las veces, en algunos casos se puede realizar con anestesia regional.
La cirugía se efectúa en forma abierta o laparoscópica dependiendo de las condiciones del paciente y la fase de la apendicitis. Las complicaciones posteriores a las cirugías que pueden presentarse son infección de la herida y abscesos intraabdominales.
Drenaje de abscesos
Un absceso es una colección de pus. El pus está formado por células muertas del cuerpo, gérmenes infecciosos y glóbulos blancos. Su causa más frecuente son infecciones bacterianas.
Los abscesos se manifiestan como bultos que van creciendo progresivamente, con presencia de inflamación, enrojecimiento, calor y dolor en la zona afectada.
Se pueden presentar en muchas partes del cuerpo, los más peligrosos son los de cuello porque se pueden abrir espontáneamente a la vía aérea. También son muy delicados los abscesos perianales, ya que pueden evolucionar a fístulas perianales.
El tratamiento de todo absceso es el drenaje del mismo. La anestesia utilizada depende del tamaño y el sitio de ubicación del absceso. De manera que podrá necesitarse desde anestesia local hasta anestesia general.
La técnica implica realizar con una hoja de bisturí una incisión en forma de cruz, luego se cortan las puntas de los pliegues formados y se deja bien abierta toda la cavidad del absceso para su drenaje. La herida no se sutura. Se cerrará progresivamente.
Diverticulitis perforada
*Ver la sección de cirugía de colon por divertículos
Oclusión por hernia estrangulada
*Ver la sección de cirugía de hernias
TRAUMA ABDOMINAL
El traumatismo en abdomen puede ser cerrado, es decir, un fuerte golpe que no abre el abdomen. Puede ser también traumatismo abierto cuando es por lesión con un arma blanca o con un arma de fuego. Las lesiones serán diferentes en cada caso.
El trauma puede condicionar ruptura de una víscera hueca con salida a la cavidad abdominal de sus particulares secreciones y con una respuesta de inflamación o peritonitis diferente según sea bilis, orina, etc.
La ruptura de víscera maciza como el hígado lleva a sangrado masivo y este a choque hipovolémico.
Consulta médica de enfermedades digestivas
Gastritis
Colitis
Reflujo gastroesofágico
